domingo, 29 de agosto de 2010

Quemaduras en pediatría
Dr. José Nuñez del Prado Alcoreza
Evaluación de las quemaduras


La extensión de las quemaduras puede variar de acuerdo a la progresión del tiempo, por lo tanto, la evaluación debe ser dinámica y en varios momentos.
Tipo de quemadura Descripción/ comentarios
Llama de fuego La más frecuente/ Si se quema la ropa, el tiempo de exposición es mayor/
Contacto/ Mismo compromiso que en quemaduras por fuego/ se relaciona con abuso infantil
Química Daño tisular por liquefacción y coagulación de proteínas, no por actividad térmica
Eléctrica Daño extenso/ daño en tejidos profundos/ Inaparente/
Los tejidos con menos resistencia se dañan más: nervios/Al pasar la conducción por el corazón, puede generar paro.
Inhalación Presnete en el 30% de los quemados por llama de fuego/
Labios quemados, secreción con cenizas, edema faríngeo, confusión, tos, sibilancias/ incrementa mortalidad.
Frío/Congelamiento Daño tisular directo/ Manejo inicial con recalentamiento/ por 20 a 40 minutos (agua tibia de 40ºC a 43ºC)/ la resección de tejido se realiza SOLO cuando la lesión final ya está delimitada.

Grado de quemadura Descripción/ comentario
Primer grado Solo epidermis/ eritema
Segundo grado (espesor parcial) Epidermis y dermis pero anexos respetados
Superficial: dermis papilar/ampollas
Profunda: dermis reticular: Conserva sensibilidad de presión (baroreceptores)
Tercer grado (espesor total) Pierde toda sensibilidad
Cuarto grado Incluye tejido celular subcutáneo

Superficie corporal quemada:

SE DBE TOMAR EN CUENTA SOLO QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN ADELANTE:



Burn assessment chart. All numbers are percentages. (From Barkin RM, Rosen P: Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care, 6th ed. St. Louis, Mosby, 2003.)




Manejo inicial:
Estabilización aguda:
A: Vía Aérea y B: Ventilación
Intubación si superficie quemada mayor a 20-25% o distress ventilatorio,
NO USAR succinilcolina, incrementa el riesgo de hiperkaliemia
Lesión por inhalación:
Considerar o asumir daño por inhalación de monóxido de carbono
Administrar O2 al 100% HUMEDO, hasta obtener nivel de carboxihemoglobina (CO-Hb) menor a 10%
Si se tiene CO-Hb mayor a 10% y pH menor a 7,4 CÁMARA HIPERBÁRICA
Las decisiones se toman de acuerdo a la PaO2 (presión parcial Arterial de O2) NO a la oximetría de pulso.
C: Circulación:
SI quemadura mayor a 10% iniciar fluidos IV, o con evidencia de inhalación de CO
Bolo de Ringer lactato o Solución salina (20mg/kg)
Mantener fluidos para lograr Diuresis mayor a 0,5mL/Kg/Hr usar fórmula de Parkland
Formula de Parkland: 4mL/%SC Quemada/Kg (Coloides o R.L.)


Nichols DG et al [eds]: Golden Hour: The Handbook of Pediatric Advanced Life Support. St. Louis, Mosby, 1996, p 460.



D: Encuesta secundaria:
Heridas, traumatismos concomitantes, quemadura eléctrica, Trombosis intravascular, Paro cardio-respiratorio, fracturas por contracción muscular, arritmias, sitio de salida de lesión eléctrica.
E: Analgesia:
Analgésicos IV
E: Tracto Gastrointestinal:
Descompresión con Sonda Nasogástrica, profilaxis por úlcera de Curling: Bloqueadores de receptores 2 de histamina, antiácidos.
F. Tracto genito-urinario:
Sonda vesical: descompresión, conteo de diuresis horaria, previene contaminación de heridas.
G: ocular:
Evaluación oftalmológica: usar Antibióticos oftalmológicos si existen abrasiones.
H: Consideraciones especiales:
Inmunoprofilaxis para tétanos
Manejo de la temperatura: útil si se aplica en los primeros 30 minutos, alivia dolor, si quemadura mayor a 10% SC no enfriar más de 30 minutos, y luego aplicar toallas secas en lesiones, EVITAR HIPOTERMIA.
Importante en quemaduras químicas eliminar o neutralizar sustancia. En el 95% de los casos: lavados copiosos con AGUA.

Manejo de sostén:
A: Externo
SC quemada menor a 10%, que no incluya cara, ojos, nariz, boca, manos, pies o periné.
Grado 1 o 2 superficial
Manejo: lavado con agua límpia, aplicar Antibióticos tópicos, debridar tejido necrótico y heridas abiertas.
B: Internar:
Considerar acceso venoso central (quemadura mayor al 25%)
Líquidos IV según Parkland, los requerimientos son menores al 50% o 25% el segundo día: tomar en cuenta: Peso, diuresis horaria, electrolítos séricos, pérdidas por sonda nasogástrica.
Añadir coloides a las 18 o 24 horas, (albúmina 1g/Kg/día) Mantener albúmina sérica mayor a 2g/dL.
Vigilar Potasio: el tejido muerto libera potasio; monitorizar electrolitos urinarios 2 veces/semana
Agentes antimicrobianos acción Efectos colaterales Uso
Sulfadiazina de plata Antibacteriano de amplio espectro, buena penetración en escaras. Leucopenia, NO ADMINISTRAR EN EMBARAZO 2 veces al día
Cara y tórax descubiertos
Bacitracina Antibacteriano limitado Resistencia rápida, conjuntivitis 2 veces al día
Bueno para heridas faciales
Mafedina Útil para G+ y G- buena penetración en escaras alcalosis 2 veces al día
Descubrir cara, tórax y abdomen


Marx JA: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.. Philadelphia, Mosby, 2006.
In: Fleisher GR, Ludwig S, ed. Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed.. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Sanchez J, Paidas C: Childhood trauma: Now and in the new millennium. Surg Clin North Am 1999; 79(6):1503-1535.
Green NE: Skeletal Trauma in Children, 3rd ed.. Philadelphia, WB Saunders, 2003.
Canale ST: Campbell's Operative Orthopedics, 10th ed.. St. Louis, Mosby, 2003.
Barkin RM, Rosen P: Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care, 6th ed.. St. Louis, Mosby, 2003.
Kellogg N: The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116(2):506-512.
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In: Nichols DG, et al ed. Golden Hour: The Handbook of Advanced Pediatric Life Support, St. Louis: Mosby; 1996.
Dutton RP, McCunn M: Traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2003; 9(6):503-509.
Charney J: Pediatric ventilation outside the operating room. Anesthesiol Clin North Am 2001; 19(2):399-404.
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Garrel D: Burn scars: A new cause of vitamin D deficiency. Lancet 2004;363:259-260.

jueves, 12 de agosto de 2010

codo de niñera

Subluxación de codo en pediatría
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 12/08/2010
Introducción: Se le conoce como “Codo de niñera”. Es lesión frecuente en el niño.
Etiopatogenia: La tracción longitudinal aplicada al antebrazo de un niño estando dicho antebrazo en pronación, el ligamento anular del radio a nivel del cuello sufre una rotura parcial haciendo que el radio descienda algo y que el ligamento anular quede interpuesto entre cóndilo y epífisis radial.
Después de los 5 años la fijación de dicho ligamento es más fuerte y no se rompe fácilmente. Además el ensanchamiento de la epífisis radial la hace más estable.
Cuadro Clínico:
- Afecta niños entre 1 y 4 años de edad
- El niño mantiene su miembro lesionado con el codo en semiflexión y pronado
- Todo intento de realizar supinación lo rechaza por dolor
- Los padres piensan que algo se le ha salido del sitio
- Como antecedente siempre está el haber sufrido un estiramiento desde la mano con el antebrazo en pronación
- La exploración en rayos X no muestra ningun hallazgo
Tratamiento: Reducción estirando el codo y supinando el antebrazo
Se debe tomar el antebrazo desde la parte distal y supinar el antebrazo al mismo tiempo que se ejerce presión sobre la epífisis radial. Normalmente se nota un “clic” y el niño mueve
Referencias:
Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Nursemaid elbow;: review of current knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-8.
Deimengian CA, Lee S-G P, Júpiter JB. Neuropathic arthropathy of the elbow. A report of five cases. J Bone Joint Surg 2001;83A:839-44.
Allman RM, Brower AC, Kotlyarov EB. Neuropathic bone and joint disease. Radiol Clin North Am 1988;26:1373-81.

miércoles, 11 de agosto de 2010

fito foto sensibilización

Fito-fotosensibilización
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 10/08/2010
Definición: es una reacción cutánea cuantitativamente o cualitativamente anormal a la luz solar o artificial.
Etiología: Reacción aguda a la luz solar, causada por la exposición a la luz ultravioleta B, (UVB) (longitud de onda de 290 a 320nm), la luz ultravioleta A (UVA) necesitan expresarse en mucha mayor cantidad para producir una quemadura.
Cuadro clínico y fisiopatología:
Los rayos con longitud de onda menor a 300nm se absorben en la epidermis, en gran medida, mientras que los mayores a 300nm pasan a la dermis por un proceso de absorción de melanocitos.
El oscurecimiento de la piel de forma aguda, es provocado por la foto oxidación de la melanina existente por acción de rayos UVA, y es transmitido de los melanocitos a los queratinocitos. El efecto dura pocas horas y no es foto-protector.
Los rayos UVB tienen efecto a las 6 a 12 horas después de la exposición, alcanzan su pico de acción a las 24 horas, El efecto es de enrojecimiento, sensibilidad, edema y brillo, la oxidación reactiva a los rayos UVB causa daño a la membrana de los queratinocitos, parte del edema causado por la exposición a los rayos UVB es la vasodilatación por acción de prostaglandinas E2 y F2.
Cuando se utiliza un agente que desencadene mayor oxidación (plantas) se genera un proceso de melanogenesis retardada, que dura varias semanas, esta reduce la captación de otros rayos, forma una epidermis gruesa y no produce eritema posterior.
Complicaciones: Este tipo de exposición puede llegar a sensibilizar el estrato corneo y hacerlo más grueso, exacerbar el herpes simple labial e incrementar las reacciones por lupus eritematoso sistémico.
La sensibilización por plantas se da por la sustancia llamada bergapten (5-metoxipsoraleno), y la acción de rayos UVA y UVB.
Tratamiento: Se puede aplicar compresas frías, los corticosteriodes y AINES orales pueden ayudar con el dolor si la quemadura es extensa, otros tipos de cremas pueden causar dermatitis de contacto.









Comentario: El servicio de pediatría del HAP, en consulta externa se recibe a un niño con dermatosis localizada en región facial, en la zona del labio superior, con características de hiperpigmentación y bordes irregulares, no levantados, color heterogéneo, sin lesiones acompañantes. La madre refiere exposición solar dos semanas previas y consumo excesivo de limón y aplicación del mismo en la región afectada.
Se explica a la madre la etiología y el tiempo de duración probable de la dermatosis y no se aplica ningún tratamiento tópico, coincidiendo el manejo con el referido en la literatura consultada.
Referencias:
Dummer R, Ivanova K, Scheidegger EP, et al: Clinical and therapeutic aspects of polymorphous light eruption. Dermatology 2003;207:93-95.
Han A, Maibach H: Management of acute sunburn. Am J Clin Dermatol 2004;5:39-47.
Lin JY, Selim MA, Shea CR, et al: UV photoprotection by combination topical antioxidants vitamin C and vitamin E. J Am Acad Dermatol 2003;48: 866-874.