domingo, 18 de abril de 2010

neutropenia febril asociada a quimioterapia en pediatria

Neutropenia y fiebre, asociados a Quimioterapia en niños
Autor: José Nuñez del Prado Alcoreza R1P 18/04/2010
Definiciones: Cuando se asocian a la quimioterapia, definimos: Neutropenia es el conteo TOTAL de neutrófilos menor a 1500 neutrófilos/mm3 (segmentados + bandas/mm3). La Fiebre es la temperatura oral mayor a 38,3ºC, sostenida por más de una hora (en caso de tomar temperatura axilar la cifra es 0,6ºC menor). La neutropenia severa es el recuento menor a 100 neutrófilos/mm3, se reconoce que cuando se tiene un recuento de este tipo, se tiene un elevado riesgo de bacteriemia.
Etiología: Lo más frecuente es el origen infeccioso de la neutropenia febril, sin embargo pueden existir condiciones como inflamación, crecimiento tumoral, reacción por transfusión sanguínea o de componentes sanguíneos y reacción por medicamentos.
En el caso de agentes infecciosos bacterianos, la mayoría de las infecciones bacterianas en países en vías de desarrollo son por Gram negativos (Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y en países desarrollados son por Gram positivos (Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus epidermidis, Enteroccocus spp.), esto es un cambio grande, respecto a la tendencia de hace tres décadas, lo cual se puede atribuir a que se incrementó la vigilancia epidemiológica en dichos países.
Clasificación: leve (1499 – 1000 neutros/mm3), moderada (999 – 500 neutros/mm3), severa (499 – 100 neutros/mm3) y profunda (99 – 0 neutros/mm3).
Cuadro clínico: Se inicia con la presencia de fiebre (mencionada en la definición) y en ocasiones síntomas específicos dependientes del foco infeccioso, pero frecuentemente solo asociados al dato laboratorial de neutropenia.
Evaluación: La historia clínica, el examen físico deben buscar los posibles focos infecciosos, incluyendo el periné y la mucosa oral, los senos paranasales y la piel (especialmente si el niño tiene catéteres).
Pronóstico: Los Factores determinantes de mal pronóstico son: Enfermedad primaria en remisión, fiebre en los primeros 10 días de la quimioterapia y neutropenia profunda o recuento plaquetario menor a 50000/mm3, este tipo de pacientes tiene cultivos positivos en un porcentaje 92,5% mayor al resto de los niños con cáncer.
Predicción de riesgo: Los predictores más eficaces son: la medición de la Proteína C Reactiva en las primeras 24 horas, hipotensión arterial, edad menor a un año, no remisión de enfermedad.
Manejo del paciente neutropénico febril. Primero debemos buscar el foco de infección, realizar una anamnesis cuidadosa, buscando reacciones a fármacos y procedimientos, exposición a factores de riesgo y determinación de condiciones concomitantes.
Debemos tomar hemocultivos de dos o más lugares, cultivos de orina, heces, y secreciones patológicas, tomando en cuenta la posibilidad de invasión por Hongos, determinación y cuantificación de elementos sanguíneos y marcadores laboratoriales.
Iniciar tratamiento antibiótico empírico (dado que las bacterias causan cerca al 85% de las netropenias febriles), esto se puede realizar con monoterapia con antibióticos de amplio espectro y anti pseudomona (ceftazidima, cefepime, imipenem/cilastatina, meropenem, piperacilina/tazobactam) o con antibióticos combinados como aminoglucosidos más cefalosporina anti pseudomona (ceftazidime o cefepime) o con aminoglucosido con penicilina antipseudomona, o con ciprofloxacina más penicilina antipseudomona, se puede añadir vancomicina o teicoplanina al esquema inicial. Esto es controversial, pero existen criterios de inclusión, los cuales son: Uso de catéteres, mucositis, cultivo de S. aureus o neumococo resistente a penicilina y cefalosporinas, cultivo positivo para Gram positivos, compromiso hemodinámico.
Si el paciente no responde, se puede añadir un antifúngico sistémico y en pacientes, en los que se espera caída del estado general, se puede añadir el uso de factores estimulantes de colonias como el filgastrim (estimula solo neutrófilos) o el sargramostim (estimula a todas las células granulocíticas).
Comentario: El servicio de pediatría del HAP, recibió a un niño de dos años, en el mes de abril, con fiebre de 38,5ºC por más de un día y el conteo total de neutrófilos de 323/mm3, el niño tiene el diagnóstico de base de Tumor de células germinal en mediastino y se encuentra cursando la quimioterapia en su noveno ciclo.
El manejo inicial incluyó la toma de muestra para hemocultivo y el inicio de tratamiento empírico, en base a una cefalosporina de tercera generación y un aminoglucósido.
Los focos clínicos encontrados son producidos por piquete de insectos, con lesiones de escoriación sobre-infectadas en región cervical, por la manipulación de las lesiones iniciales y un aparente foco de condensación en base pulmonar derecha.
La fiebre cede en 24 horas de estancia intra-hospitalaria y se aplican medidas de aislamiento, el control se continúa actualmente en piso.
El foco presente en piel, nos hace pensar en la posible presencia de bacterias oportunistas como S. epidermidis, sin embargo, esto no es indicación absoluta de inicio de vancomicina, por lo cual la progresión del tratamiento inicial, debe ser evaluada para decidir la inclusión de la misma. La Teicoplanina no está aprobada por la FDA todavía y en México no se encuentra disponible, pero los estudios muestran un a disminución posible de los efectos secundarios, comparados con los de la vancomicina.
Referencias:
Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment induced neutropenia. N Engl J Med 1993; 328: 1323-30.
Hann Y, Viscoli C, Paesmans M, Gaya H, Glauser MA. A comparison of outcome from febrile neutropenic episodes in children compared with adults: Results from four EORTC studies, International Antimicrobial Therapy Cooperative Group (IATCG) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Br J Haematol 1997; 99: 580-8.
Alexander SW, Walsh TJ, Freifeld AG, Pizzo PA. Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 1239-83.
Hughes WT, Amstrong D, Bodey GP, Brown AE, Edwards JE, Feld R, et al. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever: Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: 551-73.
Baorto EP, Aquino VM, Mullen CA, Buchanan GR, DeBaun MR. Clinical parameters associated with low bacteremia risk in 1100 pediatric oncology patients with fever and neutropenia. Cancer 2001; 92: 909-13.
Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationship between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966; 64: 328-40.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada